|
Introducción:
Uno de los primeros conocimientos que se
imparten al novicio en el entendimiento de
la Anorexia Nervosa, es que es un término
incorrecto, ya que quienes la sufren no
tienen “anorexia” --- “an orexis” --- del
griego, falta de apetito ---- Porque apetito
tienen. Ni es nerviosa, ya que los pacientes
no están inquietos, ansiosos, o agitados ---
de hecho, las pacientes se sienten
enormemente felices en su estado de caquexia
aparente.
Otro de los conocimientos de importancia que,
desde el principio se imparte a quienes
desean especializarse en las ciencias
médicas, es que siempre se trata el paciente
y no el diagnóstico que se le asigna.
Conocimiento éste que muy frecuentemente se
ignora… Muy a menudo, los médicos, tratan
las “anorexias” y las”bulimias”, ignorando
al paciente interior.
El propósito de este artículo es de ilustrar,
como la terminología que caracteriza una
enfermedad, puede, a veces determinar el
curso del tratamiento de la misma con
resultados desafortunados.
En un caso, reciente, tuvimos la oportunidad
de tratar a una paciente, víctima de la
anorexia nervosa, que sufrió consecuencias
adversas por el uso de medicinas recetadas
que afectaran las respuestas normales de su
hipotálamo, luego de que éste fuera
lesionado por las maniobras de sus médicos.
Estudios en la relación que existe entre la
anorexia nervosa y la disfunción del
hipotálamo.
Este estudio, en su estructura, se divide en
dos partes:
La primera parte :cubre la discusión
de algunos hechos fundamentales que se
relacionan al entendimiento de la anorexia
nervosa y su pato-fisiología. Donde también
se ilustran mecanismos básicos de funciones
del hipotálamo cuyos efectos pueden
ampliarse aún al entendimiento y al manejo
de la obesidad y el sobrepeso.
La segunda parte :cubre aspectos
básicos del tratamiento de una mujer víctima
de la anorexia nervosa, con atención
dedicada a aspectos de la función del
hipotálamo en la manera que a todos influye.
Metodología:
Para nosotros, es axiomático, que para
analizar, cuidar víctimas y entender las
vicisitudes del cuadro clínico de la
anorexia nervosa el terapeuta debe de estar
versado en todos los aspectos de la medicina
psicosomática y, especialmente, en el
entendimiento profundo de las funciones del
hipotálamo cerebral.
El terapeuta no puede ser, simplemente, un “consejero”.
Ahora, introducimos, el hipotálamo cerebral.
Pesando 4g, el hipotálamo está localizado
detrás de los ojos, directamente debajo del
tálamo y encima de la glándula pituitaria.
Regulador virtual de todas las funciones
vitales necesarias para la supervivencia y
la reproducción, este centro también
controla los elementos responsables para
inducir la acumulación de peso y para la
pérdida del mismo en los animales que lo
poseen.
El caso de SB:
Una mujer casada de casi veinticinco años
desarrolló un cuadro de anorexia nervosa del
tipo restrictivo siguiendo un embarazo que
culminara en el nacimiento de un niño normal.
Su precario bajo peso, consecuencia de la
reducción de alimentos, después de un
segundo embarazo, resultó en dos
internamientos en clínicas privadas para
restablecer las libras --- perdidas, como
consecuencia de la restricción dietética
auto-impuesta.
Durante el primer internamiento, y pesando
sólo 86.5 lb. La paciente, quien aún en una
condición de ostensible caquexia, todavía
era capaz de lactación abundante, cesó, por
indicación profesional, de darle el seno al
bebé para poder tomar los medicamentos que
le recetaran los médicos quienes entonces la
atendieran:
• Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto
antihistamínico que algunos médicos utilizan
para estimular el apetito en pacientes de
bajo peso. Pero un medicamento que puede,
como efecto secundario, producir pérdida del
apetito.
• Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de
orden mayor indicado para los trastornos
psicóticos de la mayor severidad, como lo es
la esquizofrenia.
• Risperdal (Risperidone) Agente
farmacológico de acciones, complicaciones,
efectos secundarios e indicaciones idénticas
a los de la Zyprexa.
Presumiblemente estos últimos dos agentes
farmacológicos fueron indicados por los
efectos secundarios que ambos poseen de
poder inducir acumulación de peso.
• Además de las de medicinas detalladas
arriba, la paciente recibió Proxac (Fluoxetina)
una medicación antidepresiva que se reconoce
por sus efectos posibles de inhibir el
apetito. Y también recibió Paxil (Paroxetina)
otro antidepresivo que puede igualmente
comportarse como un inhibidor del apetito ---
Las últimas dos medicaciones siendo
superfluas, porque además de no estar
deprimida; la paciente, sufriendo de la
anorexia, no tenía necesidad de que le
inhibieran el apetito.
• Para la ansiedad, SB recibió dos
sustancias del orden de las benzodiazepinas,
capaces de inducir o aumento o pérdida de
peso, amén de ser potencialmente muy
adictivas.
Durante el transcurso de este tratamiento, a
pesar de continuar menstruando normal y
profusamente, nadie trató de esclarecer o de
determinar la razón y el porqué la paciente,
estabilizada en un peso bajo y premenstrual,
seguía teniendo sus períodos, y la
producción de óvulos, normales --- logrando
salir embarazada.
Cuando salió encinta de nuevo, casi cuatro
años desde el nacimiento del primer hijo, la
paciente, bien establecida en su cuadro
clínico de anorexia nervosa, se empecinó en
tratar de ganar lo menos posible de peso,
por vía de la, típica, restricción
alimenticia; característica de su misma
enfermedad.
El nacimiento de otro niño normal y la
producción abundante de leche por una mujer
cuya emaciación era extrema, aún no logró,
en su singularidad, a provocar la curiosidad
de los médicos que la atendían ---
Solamente, en una ocasión aislada, uno de
sus médicos, indicó que la enfermedad era
“atípica” en su presentación por lo de la
persistencia de los períodos (cuya ausencia
es diagnóstica de la anorexia y los cuales,
a veces cesan, antes del comienzo de la
dieta que resulta más adelante al cuadro
característico de la enfermedad.)
El segundo internamiento resultó cuando la
paciente en su resistencia a comer se
consideró haber llegado a un estado crítico
de malnutrición que requirió la alimentación
por la vía naso-gástrica y la continuación
de la administración de medicinas indicadas
para el tratamiento de la esquizofrenia y de
la depresión.
Repetimos, que se recetaron esas medicinas a
pesar de que la paciente no exhibiera
síntomas, ni sufría de ninguna de esas dos
entidades clínicas severas.
Por falta de progreso y frustrada por su
deterioro físico, la paciente cambió de
médicos cuando la familia decidió que lo que
pasaba por tratamiento excedía en sus
peligros la gravedad cierta de su enfermedad.
Bajo nuestro cuidado, SB dejó de tomar toda
medicina, con la excepción de un suplemento
vitamínico, iniciando la etapa básica del
tratamiento que consiste primero, en
reestablecer niveles adecuados de nutrición.
Al principio, el cuerpo de esta paciente
opuso todos los esfuerzos dirigidos a
incrementar sus reservas nutritivas;
perdiendo, en lugar de aumentando de peso, a
pesar de estar recibiendo tres comidas
normales, meriendas y suplementos dietéticos
en un medio estrictamente supervisado.
Los períodos menstruales, por su parte,
continuaban abundantes sin dar señas de
menguar.
La conjetura resultante, para explicar el
insólito fenómeno de la persistente función
menstrual, fue que una disfunción del
hipotálamo había sido inducida por los
neurolépticos, desencadenada cuando se
usaran la Zyprexa y el Risperdal; medicinas
de muchos riesgos en su administración, con
abundancia de efectos secundarios, repletos
de complicaciones posibles, y sin indicación
alguna en este caso.
Como será descrito más adelante; para lograr
la restauración del peso en SB se hizo
imprescindible que la paciente fuera
sometida a un régimen de sobrealimentación
descomunal, entre otras estrategias, para
lograr romper las barreras iatrogénicas a
ganar de peso que habían sido inducidas y
erectas a nivel del hipotálamo.
¿Cómo puede (es la pregunta) una medicina o
sustancia que carece de valor nutritivo
alguno --- que, en otras palabras, no es
comida --- inducir el aumento de peso, en
alguien que rehúsa a comer?
¿De dónde pueden proceder las libras, así
ganadas? Ciertamente no del valor
alimenticio del agente farmacológico ya que,
no siendo comida, ninguno posee.
¿Por qué el hipotálamo, que ajusta y vigila
de modo exquisitamente meticuloso la función
menstrual y reproductiva, permite a una
mujer emaciada, como lo era SB, seguir
menstruando, tener embarazos normales y
proseguir a lactar profusa y eficientemente?
Cuando esas funciones vitales están
íntimamente relacionadas con el porcentaje
de grasa corporal y con el peso individual
de la mujer.
¿Por qué el hipotálamo, en esta paciente,
rehusó a asimilar los alimentos
suministrados, primero en cantidades
normales y luego en cantidades heroicas, a
veces perdiendo, paradójicamente, en lugar
de ganar de peso?
Solamente entendiendo las funciones que
residen en el hipotálamo y aplicando ese
conocimiento puede encontrarse una respuesta
a este enigma médico.
Aquí lo explicamos. Entre las funciones del
hipotálamo se encuentran:
• La regulación de la glicemia.
• La regulación de la función curiosoual y
reproductiva.
• La regulación del hambre, del apetito y la
regulación del peso.
El hipotálamo en sus actividades opera como
una computadora delicadamente ajustada para
lograr sus metas de manera óptima, muy fuera
del alcance de nuestro control voluntario.
En otras palabras, el hipotálamo no se
afecta con la fuerza de la voluntad ni con
nuestros caprichos personales.
“¡Te va a engordar, si comes…!”
La anorexia nervosa, como veremos, no es una
sola enfermedad. La anorexia nervosa, como
sucede con la obesidad y la bulimia, es una
condición distinta y única para cada quien
la sufre. Por esa misma razón cada persona
padeciendo de ella debe de ser tratada de
acuerdo a las necesidades específicas de su
situación particular, incluyendo
psicoterapia intensiva y la participación en
el tratamiento de todas aquellas personas
que forman parte en su vida.
En esta, la segunda parte de esta exposición,
se describen en detalle los aspectos más
significantes del entendimiento de las
manifestaciones físicas y psicológicas del
tratamiento de la paciente que hasta ahora
nos viene ocupando.
Metodología
Los mecanismos responsables para la
acumulación de grasa y para la pérdida de
peso, aunque popularmente se consideran
obvios, están muy lejos de haber sido
determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy
pocos) profesionales entienden los elementos
que explican cómo y porqué el ser humano
gana o pierde de peso.
Para mejor entender lo que aquí tratamos de
exponer, deberemos retornar a nuestra
paciente.
SB había sido dada de alta de la clínica
donde estuviera interna, sujeta a la
alimentación naso gástrica, al uso de
suplementos dietéticos, al uso de medicinas
de riesgos mayores y con mínima intervención
de tipo psicoterapéutico. Por ejemplo, su
próxima cita con el psiquiatra que la
trataba, para la mortificación de ella y de
sus parientes, la fijó él, para que tuviese
lugar en exactamente dos semanas luego de
que ella saliera de la clínica.
¡Dos semanas sin tratamiento!, eso es… dos
semanas bien largas… Así la conoceríamos.
Tratamiento
• La aclimatación inicial
La fase inicial del tratamiento consistió en
establecer una relación de naturaleza
terapéutica con una paciente cuyas bases de
confianza parecían tenues y muy frágiles,
quizás resultado de lo que ella advirtiera
como falta de interés en ella como persona,
con sentimientos propios, o en todo lo que
no fuese relacionado con el asunto de tener
que aumentar de peso.
Para complicar la situación inicial, durante
la duración de su enfermedad; por la
naturaleza de su estado de demacración
extrema y por miedos que todos compartían
acerca de un resultado funesto en el curso
de la progresión de su anorexia, todos
habían cedido a SB el control de las comidas
que habitualmente consumía.
El hambre, responsable por muchos afectos
negativos había hecho una mutación y una
pantomima de una persona quien generalmente
había sido, por todos, considerada gentil y
amistosa.
La persona que a ella la atendía, le
proporcionaba compañía y le preparaba las
comidas se trocó en la víctima frecuente de
los accesos de cólera con que SB respondía a
la mera mención de comer algo que estuviese
fuera de la dieta rigurosamente restrictiva
a la que ella se había acostumbrado.
Al principio del tratamiento, a la paciente
se permitió la participación activa en la
selección de sus menús. De este modo
diagnóstico se entendió que un régimen de
alimentación estrictamente limitado, tanto
en variedad como en cantidad, había sido
adoptado por ella.
Las comidas eran ritualizadas y tenían la
tendencia a prolongarse desmesuradamente,
mientras que SB dispersaba y reagrupaba en
su plato cada bocado como si para disimular
y aparentar que estaba comiendo lo que en
frente se le había puesto.
La poca leche que tomaba tenía que ser
desnatada, el cereal, de dieta, las tostadas
del grosor más reducido que pudiera
encontrarse, las latas de atún de dos onzas
y todo dispuesto de tal modo, como si las
colaciones fueran preparadas para una
persona cuya misión deseada fuese (no ganar,
sino) perder de peso.
Debido a que las comidas, procediendo de
este modo, al final no serían consumidas, se
tornó necesario que comenzáramos a darle la
comida directamente, cucharada, a cucharada,
mientras se la ayudaba a confrontar la
experiencia del terror agobiador que el acto
de ingerir los alimentos le provocaba.
La recomendación de que tomara suplementos
vitamínicos fue categóricamente rehusada y
la idea de añadirle el uso de suplementos
nutritivos a la dieta fue igualmente
rechazada con la mayor dureza.
Por seis semanas que parecieran una
eternidad, SB continuaba comiendo con mi
asistencia directa, aceptando gradualmente
la introducción del uso de una tableta de un
compuesto multi-vitamínico una vez al día.
La idea de que el régimen alimenticio era
inadecuado era tan cierta, como cierta fuese
la idea de que la paciente, confinada a un
apartamento cuya temperatura era regulada
por el uso de un sistema de aire
acondicionado, y con una ausencia casi
absoluta de actividades físicas, sería capaz,
no solamente de lograr un equilibrio
nutritivo modesto, si no que asimismo
pudiera ganar de peso ---- aunque esta
ganancia fuese mínima.
Pero, peso, no estaba ganando…
Al cabo de las seis primeras semanas de
tratamiento, la paciente, en la distorsión
característica de su imagen corporal,
temiendo haber ganado unas “diez libras”,
insistió (no, exigió) que a ella se la
pesara y que su peso le fuese revelado.
Distorsión de la imagen del cuerpo
La paciente fue pesada, y cuando ella
comprobó lo que la báscula registrara, su
sorpresa fue apabullante, ya que su peso
inicial fue idéntico al que en ese mismo
instante ella pesaba.
La situación de no haber comenzado a
aumentar de peso había sido complicada por
el hecho de que durante esas seis semanas,
la paciente tuvo un período menstrual
“normal” y profuso de duración de cinco días,
seguido por tres días de manchado catamenial
liviano. La familia, como era de esperarse,
demostraba alarma cierta a la falta de
progreso físico que, a todas luces, SB
estaba demostrando.
La falta de aumento de peso, había sido
balanceada por los resultados de la
psicoterapia. Por asentimiento general, la
actitud mental de la paciente había mejorado
considerablemente.
• Cambios en la estrategia
Durante las primeras seis semanas del
tratamiento, la paciente consumía todas las
comidas en mi compañía, administradas por mí,
seguidas por un período de intervención
terapéutica de una naturaleza educativa y de
soporte, en la que su acompañante,
finalmente participaba.
La psicoterapia, en esa fase, se limitaba a
procesos de educación y de soporte.
Durante esas semanas las visitas usuales que
hacían el marido y familiares muy cercanos,
los fines de semana; se usaban para conducir
sesiones de terapia de parejas con SB y su
esposo y terapia individual con él mismo.
La terapia de los familiares, es siempre,
esencial.
Pero la falta de incremento en el peso se
había tornado, de modo insidioso, en un
asunto de la mayor preocupación para todos.
¿Por qué, a pesar de el consumo de muy por
encima de 3,500 Kcal. diarias su peso no
había mostrado incremento alguno?
¿Por qué, si, cuando, a veces, el peso
aumentaba, éste retrocedía al nivel previo
sin razón para que éste fenómeno tan
extraordinario se explicara?
Habiendo razonado que las cantidades enormes
de comida eran inadecuadas, y temiendo un
deterioro en la salud física de SB se
decidió cambiar el método de su alimentación
de la manera siguiente:
• Un sistema de menús basados en cantidades
de comidas variadas, del tipo que sirven en
hospitales a pacientes anoréxicos.
• La introducción de postres al fin del
almuerzo y de la cena. Medida temporal, ya
que la paciente estaba consciente de los
efectos nocivos asociados con el uso del
azúcar.
• El uso de suplementos dietarios, una lata
tres veces al día.
• Promover el consumo de cantidades de
comida que eran ostensiblemente por encima
de lo “normal”.
Ese programa de “sobrealimentación” resultó
en un cambio fugaz de incremento en el peso
de consecuencia insignificante. Cambio que,
después de un mes de ausencia de los
períodos menstruales, otro período profuso
disipara en su totalidad.
Consideraciones adicionales acerca del
estancamiento en el progreso y cambios de
estrategia adicionales:
Los hallazgos de muchos investigadores,
cuyas labores estuviesen encaminadas a
tratar de elucidar el significado y la
influencia de la función del hipotálamo en
la regulación del aumento y de la pérdida
del peso, parecían confirmar que en esta
paciente, el uso desatinado de drogas
neurolépticas había establecido una función
hipotalámica desorganizada y refractaria. Su
hipotálamo se había regulado a “leer” como
“normal” y responder “normalmente” a la
caquexia --- en otras palabras: ser
anoréxica y pesar muy poco era lo esperado
para SB --- por ello tenía sus períodos y
lactaba normalmente…
Alberto Giacometti
Discusión y resumen:
Una historia clínica se utiliza para
describir aspectos del tratamiento de una
paciente cuya anorexia nervosa fue
complicada de modo iatrogénico por el uso de
drogas que, por sus efectos secundarios se
cree que incrementan el peso y/o el apetito
de quienes la toman.
Las drogas que fueron recetadas para esta
paciente, no tenían lugar alguno en su uso,
ya que la paciente no sufría de síntomas de
psicosis, ni estaba deprimida clínicamente.
La paciente se recuperó, cuando se aplicaran
principios fisiológicos y métodos
terapéuticos basados en sus necesidades
individuales.
Así hablan los expertos…
Bibliografía:
Larocca, F.E.F: [1984] The Psychiatric
Clinics of North America. Issue on Eating
Disorders. W.B. Saunders Co. Philadelphia.
Dr. Félix E. F. Larocca
f.larocca@codetel.net.do
|
Un
Agradecimiento muy especial al Dr. Félix
E. F. Larocca por su colaboración con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
Descarga toda la monografia |
Monografias |
Página de Inicio
