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En el número
de agosto del 2007 Science Daily y The
American Journal of Clinical Psychiatry se
publican los datos más recientes de que los
aminoácidos omega-3, que se encuentran en
abundancia en los mariscos y los pescados,
son factores decisivos en la prevención de
las depresiones.
Asimismo, publicando en la misma emisión del
Am. Jour. of Clin. Psych, M. P. Freeman
ofrece material en soporte del factor
determinante que juega la dieta de la madre
en la depresión prenatal.
La dieta es asunto de importancia
extraordinaria para la salud emocional, en
diversas formas --- y de manera especial en
el cuerpo en su periodo desarrollo, como es
en el caso de los niños.
En esta lección se revisan aspectos
históricos, epidemiológicos, etiopatogénicos,
clínicos y de tratamiento de los trastornos
afectivos, con énfasis en depresión mayor,
en niños y adolescentes. Además se trata
brevemente sobre el suicidio y se elaboran
algunas conclusiones. (El suicidio juvenil
se ha cubierto exhaustivamente en otras
ponencias).
Prosigamos
Los trastornos afectivos: depresión mayor y
trastorno bipolar en los adultos son
patologías psiquiátricas frecuentes que
pueden aparecer en la infancia.
Se estima que la preponderancia, en toda
población general, para depresión en
es 15% y de 1% para trastorno bipolar. Las
estadísticas en la depresión infantil no son
confiables.
La historia
Los trastornos afectivos en niños y
adolescentes fueron identificados desde el
siglo XVI. En 1621, Robert Burton en su obra
sin paralelos, y para todos, recomendada:
The Anatomy of Melancholia, relacionó los
estilos de educación del niño con la
tristeza. Muy poco se escribiría más
adelante acerca de este asunto crucial por
algunos siglos. Posteriormente y no, hasta
el siglo antepasado, cuando Kraepelin
describió una psicosis maníaco depresiva en
un niño de 6 años que los trastornos
afectivos, en la edad pediátrica, recibirían
atención adicional.
Sin embargo, la existencia de la depresión
en niños fue puesta en duda hasta cerca de
los años 60s. (Subsecuentemente, yo presenté,
por invitación, en Barcelona en el año 1982
mi trabajo: Depression in Children: The
Proteus of Psychiatry --- II World Congress
of Biological Psychiatry).
Pero, antes de que existiera un
reconocimiento oficial de la existencia de
la depresión en los niños. En 1934, Melanie
Klein desarrolló los conceptos de la
posición esquizoparanoide y de la posición
depresiva como parte del desarrollo
psicocuriosoual del niño. Posteriormente, John
Bowlby, apoyándose en trabajos etológicos,
postuló la teoría del vínculo (attachment)
afectivo. Éste opina que el periodo más
sensible oscila entre los 5 meses y los 3
años de edad y describió las siguientes
fases clásicas:
• La fase de protesta al momento de la
separación,
• La fase de desesperanza y
• La fase de desvinculación.
Postulando que la experiencia de separación,
en el infante, ocasiona respuestas de
ansiedad y cólera; mientras que la
experiencia de pérdida ocasiona tristeza y
depresión en el joven.
En 1965, René Spitz en su libro The First
Year of Life, identifica dos enfermedades
que se producen por privación afectiva: la
privación emocional parcial o depresión
anaclítica y la privación emocional total u
hospitalismo --- entidades que pueden llevar
al niño al marasmo y muerte.
En el IV Congreso de la Unión de
Paidopsiquiatras Europeos, realizado en
Estocolmo en 1970, se concluyó que la
depresión en la infancia era una entidad
psiquiátrica frecuente --- Como resultado,
siete años después, se publicó el libro:
Depression in Childhood: Diagnosis,
Treatment and Conceptual Models, donde se
enfoca este problema en la población de
niños norteamericanos.
Los estudios epidemiológicos de trastornos
depresivos en niños y adolescentes, han
mostrado resultados dispares. Posibles
explicaciones son: los diferentes tipos de
población estudiados, la falta de acuerdo
para definir depresión (síntoma, síndrome o
trastorno) y la falta de concordancia para
establecer los criterios diagnósticos.
En el cuadro 1 se resumen los resultados de
los estudios epidemiológicos sobre
trastornos depresivos en niños y
adolescentes.
En niños preescolares la prevalencia de DM (Depresión
Mayor) es del 1%, mientras que en niños
escolares alcanza una frecuencia cercana al
2%. En los adolescentes se encuentra un
aumento significativo de la ocurrencia de
depresión mayor. En este grupo se observó
además mayor aparición en el curioso femenino.
Otros investigadores han demostrado alta
co-morbilidad depresiva con otros trastornos
psiquiátricos como son los problemas de
ansiedad, de conducta (TC), y el trastorno
de déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
en niños.
La etiología de los trastornos afectivos en
los niños y adolescentes es menos clara que
en los adultos. Aquí se postula una
etiología multi-causal --- las principales
teorías biológicas y psicológicas se
presentan brevemente:
A.-Teorías biológicas
1. Alteraciones del eje
hipotálamo-hipofisiarioadrenal: En niños y
adolescentes con DM, al igual que en
se ha detectado hipercortisolemia y no
supresión al test de dexametasona (TD); sin
embargo, en niños, los resultados aún no son
concluyentes. Se acepta que en niños la
respuesta positiva al TD es de ayuda
diagnóstica y predice la evolución del
cuadro clínico mientras que la respuesta
negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de
crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha
demostrado aplanamiento en la secreción de
HC en respuesta a la hipoglucemia inducida
con insulina, y disminución en respuesta a
la estimulación con clonidina. En niños y
adolescentes deprimidos se ha encontrado
hiposecreción de HC en respuesta a
hipoglucemia, pero durante el sueño observa
hipersecreción de la misma que persiste
luego de la recuperación del episodio
depresivo.
3. Teoría catecolaminérgica (niveles de
norepinefrina disminuidos en pacientes con
DM). En niños y adolescentes también se ha
encontrado disminución del derivado
metabólico urinario de la noradrenalina,
MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol).
Hallazgo que, hasta ahora, permanece
tentativo.
4. Estudios de sueño: En adultos se ha
demostrado reducción del periodo de latencia
e incremento de la densidad del sueño REM,
reducción del período delta y disminución en
la eficiencia del sueño. En niños y
adolescentes los resultados aún son
controversiales.
5. Estudios de familia y genéticos: la
preponderancia de enfermedad depresiva en
niños y adolescentes con antecedentes
familiares positivos es significativamente
alta. El impacto de la depresión en los
padres, es complejo, ya que los síntomas
interfieren en la interacción con el niño y
con el resto de la familia.
B. -Teorías psicológicas
1. El Modelo psicoanalítico: postula que la
depresión se debe a la pérdida real o
imaginaria del objeto ambivalentemente amado
con la consiguiente internalización de
agresividad, rabia y culpa.
2. El Modelo de estrés: postula que los
síntomas depresivos en los niños se producen
como una reacción a problemas familiares
como son la agresión parental, disciplina
punitiva y discordia entre los padres, entre
otros.
3. El Modelo conductual de reforzamiento:
postula que los sentimientos y
comportamientos depresivos son causados por
insuficientes o inadecuados reforzamientos
positivos. Las habilidades sociales
disminuidas en los niños con depresión,
limitarían aún más la llegada de refuerzos
positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la
ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona
vulnerable sentimientos de desesperanza e
incapacidad para enfrentar las demandas de
la vida. (Las contribuciones de M. Seligman
en este respecto, han sido descritas por
nosotros en otras ponencias).
5. El Modelo de distorsión cognitiva: la
persona que responde al estrés con ideas
negativas acerca de sí misma, del mundo y
del futuro (triada cognitiva) con mayor
probabilidad se deprimirá. Aquí se
recomiendan los trabajos de Aaron Beck, ya
vistos.
Cuadro clínico y diagnóstico
La identificación de síntomas depresivos en
los niños es difícil, aún para los padres.
Se recomienda que la evaluación del niño se
base en el examen comprehensivo del niño y
de su entorno: Las entrevistas y aplicación
de instrumentos diagnósticos se realizan con
el niño, la familia y personas
significativas en la vida del mismo; además
de evaluación física, neurológica y
evaluaciones de laboratorio y psicológicas.
Aquí es necesario recalcar que el
diagnóstico y el tratamiento de la depresión
en niños y adolescentes son asuntos muy
complejos para que sean puestas en manos
inexpertas.
En el cuadro 2 se presentan las
características del cuadro clínico de DM de
acuerdo a la edad.
1987 Apariencia depresiva, quejas somáticas,
agitación psicomotora, trastornos fóbicos,
ansiedad de separación y alucinaciones.
Anhedonia, hipersomia, sentimientos de
desesperanza, cambios en el peso y abuso de
drogas.
Ajuriaguerra
1977 Enuresis, onicofagia, manipulación
genital, miedos nocturnos, crisis de llanto
y gritos. Rumiación, ideas e impulsos
suicidas, sentimientos de inferioridad y
depresión siendo la cefalea dominante como
síntoma psicosomático.
1995 Apariencia sombría o de enfermedad,
llorosos, irritable, enuresis, encopresis,
quejas, somáticas, conductas negativitas o
autodestructivas Conductas disruptivas,
dificultades académicas y problemas con
pares, agresividad, intentos, suicidas,
ansiedad, tristeza, cambios en el sueño,
anorexia y quejas somáticas. Trastorno de
conducta y de ansiedad, disforia, apatía,
anhedonia, concentración retardo psicomotor,
irritabilidad, hipersomnia, síntomas
psicóticos.
1996 Apariencia de indiferencia, cambios en
el apetito y sueño, llanto. Tristeza, llanto,
retardo motor, voz monótona, auto
descripciones con términos negativos,
disminución del rendimiento escolar, quejas
somáticas. Semejante a alta
prevalencia de suicidio y consumo de drogas.
Diagnóstico diferencial
Para fines de diagnóstico diferencial de DM
se debe tener en cuenta los siguientes
puntos: saber qué trastornos deben ser
descartados, qué trastornos semejan un
episodio depresivo pero no lo son, y que
existe la posibilidad de comorbilidad y la
etapa de desarrollo. El cuadro 3 facilita la
diferenciación según el grupo especifico y
el cuadro 4 presenta las condiciones médicas
que semejan depresión o que se asocian a
mayor riesgo de padecerla.
Diagnóstico diferencial con otros trastornos
psiquiátricos: con el trastorno de
adaptación con humor depresivo (TAHD) se
hace en función al número de síntomas
depresivos más que a la magnitud y tipo del
factor estresante.
En adolescentes con depresión severa puede
haber una pérdida importante de peso
corporal acompañada de anergia y agitación
lo que debe ser diferenciado de un cuadro de
anorexia nerviosa (AN).
Para el diagnóstico de AN debe buscarse
distorsión de la imagen corporal o
preocupación excesiva con el peso, maniobras
para evitar ingerir alimentos y ejercicios
compulsivos --- entre otras. (Véanse
nuestras ponencias al respecto).
Tratamiento
El plan de tratamiento debe estructurarse
bajo una perspectiva biopsicosocial:
psicoterapia (individuales, de grupo,
familiar, como sean aplicables), uso de
medicación, evaluación y planeamiento
educacional, entrenamiento en habilidades
sociales --- La necesidad de separación vía
internamiento debe de ser sopesada si el
suicidio es una posibilidad.
La modalidad de intervención psicosocial y
psicoterapéutica puede ser:
1. Psicoterapia de familia: estructural,
psicodinámica, conductual.
2. Psicoterapia individual: psicodinámica,
conductual, cognitiva.
3. Tratamientos fuera de la casa:
hospitalización, hospitalización de día.
4. Psicoeducación: sobre la enfermedad,
factores asociados, partes del tratamiento y
pronóstico.
La terapia con el uso de agentes
psicofarmacológicos cae muy por fuera de las
limitaciones de este trabajo.
Suicidio
Los cuadros depresivos y la conducta suicida
se encuentran estrechamente vinculados. La
conducta suicida se divide en tres
categorías:
1. La ideación suicida va desde ideas que la
vida no vale la pena ser vivida, hasta
planes bien definidos de autoeliminación.
2. El intento suicida (parasuicidio) se
refiere a las conductas que se efectúan y
cuya finalidad es la autoeliminación y que
no tuvieron éxito; y
3. El suicidio se refiere a la muerte
resultado directo o indirecto de un acto
cometido por la víctima con pleno
conocimiento del resultado del mismo. (Véanse
nuestros artículos a este respecto).
Se ha identificado relación significativa
entre conducta suicida y trastornos
afectivos y trastornos de conducta
disruptivos en pre-púberes y adolescentes;
y, asimismo se describen relación entre
trastornos por abuso de alcohol y otras
sustancias psicotrópicas en intentos
suicidas en adolescentes.
Niños y adolescentes con trastornos de
conducta e historia de agresión,
impulsividad y dificultades escolares
constituyen un grupo significativo de riesgo
para la conducta suicida.
La evaluación y tratamiento del paciente
suicida requiere que éste sea referido a
situaciones especializadas.
Conclusiones
1. El reconocimiento y estudio sistemático
de la depresión mayor en niños y
adolescentes datan del siglo XX.
2. La depresión mayor no es rara en niños
preescolares, la incidencia llega a 1.8% en
niños en edad escolar y aumenta
ostensiblemente a partir de la pubertad y a
lo largo de la adolescencia.
3. En poblaciones clínicas que se atienden
en los servicios de pediatría, la
preponderancia de trastornos depresivos es
alta, más si se trata de enfermedades
crónicas, que se acompañen de desfiguración,
dolor u otro síntoma prominente o de
hospitalizaciones frecuentes.
4. Los estudios etiopatogénicos de DM
apuntan hacia una etiología multicausal.
5. El cuadro clínico de la depresión mayor
varía según la edad cronológica y el estado
de desarrollo.
6. El plan de tratamiento se estructura bajo
una perspectiva biopsicosocial.
7. El uso de fármacos y de algún otro tipo
de terapia biológica debe ser
escrupulosamente considerado.
8. Los niños depresivos deben de ser
referidos a especialistas calificados.
Bibliografía
Obras consultadas para la compleción de este
trabajo y las fuentes de las gráficas
adaptadas para la misma:
Se suministran a quienes las soliciten.
Dr. Félix E. F. Larocca
f.larocca@codetel.net.do
|
Un
Agradecimiento muy especial al Dr. Félix
E. F. Larocca por su colaboración con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
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